様式第73号の10（第27条関係）

東日本大震災被災代替償却資産特例適用申告書
　　年　　月　　日

遠野市長　様　

申告者　住所（所在地）
　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　
	個人番号又は法人番号		
															
　　　　　　　　電話（　　　　）　　－

東日本大震災により滅失、又は損壊した償却資産に代わるものとして償却資産を取得し、又は当該損壊した償却資産を改良したので、地方税法附則第56条第12項の規定に基づく固定資産税の特例について、次のとおり申告します。
代替償却資産	所有者の住所
（所在地）	□申告者の住所と同じ	
	所有者の氏名
（名称）	□申告者と同じ	
	 被災償却資産の所有者との関係	□申告者と同じ	
	   取得・改良年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	所在地		
	償却資産名		
	取得価格		
被災家屋	   取得・改良年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	所在地		
	償却資産名		
	取得価格		
他市町村への申告の有無	有・無（　　　　年　　月　　日　　　　都道府県　　　　　　市町村）	

１　代替償却資産とは、東日本大震災により滅失し、又は損壊した償却資産に代わるものとして取得され、又は改良された償却資産をいいます。被災償却資産とは、東日本大震災により滅失し、又は損壊した償却資産をいいます。
２　「他市町村への申告の有無」欄については、当該家屋の代替償却資産が複数ある場合で既に別の代替償却資産についての特例の適用を申告している場合に記入してください。（他の市町村に申告した場合も含みます。）

（添付書類）
　①　被災償却資産が東日本大震災により滅失し、又は損壊した償却資産である旨を証明する書類（り災証明書、被災証明書等）
　②　平成23年度固定資産課税台帳登録事項証明書
　③　平成23年１月２日から平成23年３月11日までの間に取得し、被災した償却資産については、当該償却資産を取得していたことを証する書類
　④　戸籍謄本又は法人登記簿謄本（代替償却資産の所有者が被災償却資産所有者の相続人又は合併法人である場合）
　※　上記②の書類は、遠野市内にある償却資産が被災し、その代替償却資産を遠野市内で取得した場合には、添付の必要はありません。