様式第３号（第６条関係）

遠野市食育推進センター施設使用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　遠野市総合食育センター所長　様
	住所（所在地）
（団体名）
氏名（代表者名）
電話　　　　　　　　番　	
	利用責任者名及び連絡先	番　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　

　遠野市総合食育センター条例及び遠野市食育推進センター規則の規定により、使用料の減免を申請します。
	利用施設名	利用日	利用時間	参集人員	
					
利用目的		
減免申請事由		
備考		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所長	課長	課長補佐	主査	担当者	　	減免	
受付
	
						減免割合	免除減額　 ％		
合議		規定使用料	円		
決定		減額	円		
減免有　　減免無					
		差引使用料	円