遠野市

一般不妊治療を受けた夫婦（事実婚含む）で、次の条件をすべて満たしている方　

1．夫婦又はいずれか一方が遠野市内に居住し、かつ、住所を有する人

2．夫及び妻が医療保険各法の規定に基づく被保険者、組合員、又は被扶養者であること　　　　　　　　　　　　　　　　　

保険医療機関において、医師が必要と認めた一般不妊治療

　不妊検査（不妊を診断するための検査及び不妊治療の効果を確認するための検査含む）

　不妊治療（タイミング指導・薬物療法・人工授精　等）

１子につき、１年度５万円（夫婦合算）を上限に連続した２年間助成

※助成を受けた後に出産又は妊娠12週以降に死産に至った場合、年数をリセット

※1,000円未満は切り捨て

※当該医療費に対する給付・付加給付を除いた自己負担額が助成の対象

治療を受けた年度ごとの申請

※治療が終了した日の翌日から起算して4か月以内。ただし、当該年度の末日まで。

１．一般不妊治療費助成金交付申請書

２．一般不妊治療医療機関受診等証明書

３．夫婦関係にあることを確認できる以下の書類（書類の有効期限は証明した日から3か月）

　ア　法律婚の場合：戸籍謄本と住民票謄本

　イ　事実婚の場合：両人の戸籍謄本と住民票謄本

　　　　　　　　　　両人の事実婚関係に関する申立書

４．医療機関が発行した一般不妊治療にかかる領収書及び明細書

５．当該医療費に対する給付・付加給付等がある場合はその額がわかる書類

６．希望する支払い先金融機関の口座が確認できる通帳の写し

※助成年数をリセットする場合は助成を受けた後に出産又は12週以降に死産に至ったことを確認できる書類

特定不妊治療を受けた夫婦（事実婚含む）で、次の条件をすべて満たしている方

1．夫婦又はいずれか一方が遠野市内に居住し、かつ、住所を有する人　

2.  特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか、又は極めて少ないと医師に診断されていること

3．夫及び妻が医療保険各法の規定に基づく被保険者、組合員、又は被扶養者であること　

4.  治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満であること　　　　　　　　　　　　　　　　

保険医療機関において、医師が必要と認めた特定不妊治療

以下の治療は対象外

・夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供による特定不妊治療

・特定不妊治療のうち、採卵に至らない場合

・医師の処方によらない薬剤にかかった費用

特定不妊治療：１回10万円を限度に助成

男性不妊治療を合わせて行った場合：5万円を限度に助成

※1,000円未満は切り捨て

※当該医療費に対する給付・付加給付を除いた自己負担額が助成の対象

初めて助成を受けた際の治療開始時点の妻の年齢に応じ以下の通り

　40歳未満：1子につき6回

　40歳以上：1子につき3回

※助成を受けた後に出産又は妊娠12週以降に死産に至った場合、助成回数をリセット

治療を終了した日の翌日から起算して4か月以内

１．特定不妊治療費助成金交付申請書

２．特定不妊治療医療機関受診等証明書

３．夫婦関係にあることを確認できる以下の書類（書類の有効期限は証明した日から3か月）

　ア　法律婚の場合：戸籍謄本と住民票謄本

　イ　事実婚の場合：両人の戸籍謄本と住民票謄本

　　　　　　　　　　両人の事実婚関係に関する申立書

４．医療機関が発行した特定不妊治療にかかる領収書及び明細書

５．当該医療費に対する給付・付加給付等がある場合はその額がわかる書類

６．希望する支払い先金融機関の口座が確認できる通帳の写し

※助成回数をリセットする場合は助成を受けた後に出産又は12週以降に死産に至ったことを確認できる書類